Скачать форму заявления

Утверждено распоряжением
комитета по социальной защиты
населения Ленинградской области
«____»___________ 2013г. № _____
(приложение)

Дата принятия заявления
адвокатским образованием
(адвокатом) 
и его регистрационный № 
 

Адвокату - участнику государственной системы    
бесплатной юридической помощи                                                   
_________________________________________
(ФИО адвоката полностью)
(рег. №___________________________________)
(регистрационный номер в реестре адвокатов Ленинградской области)
от  _______________________________________
(ФИО заявителя полностью)
(________________________________________
(серия, номер паспорта заявителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо
реквизиты иного документа, удостоверяющего  личность и  подтверждающего
гражданство РФ заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________),
фактически проживаю по адресу:____________                                                  
_________________________________________
______________________________________,
телефон _______________________________,
e-mail _________________________________,   
в лице представителя ______________________
________________________________________,                                                                                                                      
(ФИО представителя, опекуна, попечителя)
действующего(ей) на основании _____________
_________________________________________                                                                                                                     
(реквизиты  документа, подтверждающего статус представителя)
_________________________________________
(________________________________________
(серия, номер паспорта представителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность представителя)
_________________________________________
________________________________________)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ*
об оказании бесплатной юридической помощи

Прошу оказать бесплатную юридическую помощь,  предусмотренную пунктом ______ части 1 статьи 6 Федерального закона  от 21 ноября 2011года № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» (далее – Закон № 324-ФЗ) в ____________________** форме, по основаниям,
(устной или письменной)
установленным пунктом _______ части 1 и пунктом______ части 2 статьи 20 Закона № 324-ФЗ.
- 2 -

       Мною представлены документы, предусмотренные пунктами 2,________ ____ части 1 статьи 5 закона Ленинградской области от 18 апреля 2012 года № 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи на территории  Ленинградской   области" (далее – Закон № 29-оз), реквизиты которых указаны в пунктах _________________ раздела 1 «Приложения» данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи.
Условия и порядком оказания бесплатной юридической помощи адвокатом в Ленинградской области мне известны.

____________________(____________________) «____»__________20___г.
(подпись)                       (ФИО заявителя или его представителя)

        Я согласен на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Ленинградской области и органы исполнительной власти Ленинградской области сведений, составляющих предмет (содержание) адвокатской тайны, а также  документов (копий документов), содержащих такие сведения, в том числе данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи, копии моего паспорта (иного документа, удостоверяющего мою личность и подтверждающего мое гражданство Российской Федерации) и копии данного договора об оказании бесплатной юридической помощи.

____________________(____________________) «____»__________20___г.
(подпись)                            (ФИО заявителя или его представителя)

         Я ____________________________________ даю согласие на обработку
(ФИО заявителя или его представителя)
(любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление,  обезличивание, удаление, уничтожение) адвокатом ________________________и уполномоченными должностными
(ФИО адвоката )
лицами Адвокатской палаты Ленинградской области (Санкт-Петербург, ул.Гагаринская, д.6а) персональных данных _________________________
(ФИО заявителя)
(фамилия, имя, отчество,  место рождения, гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);   номер телефона; e-mail; решение суда; состояние здоровья; инвалидность; материальное положение;  нахождение в специализированном учреждении) в целях организации оказания бесплатной юридической помощи адвокатами.     
Данное согласие на обработку персональных данных действует до получения Адвокатской палатой Ленинградской области письменного уведомления заявителя о досрочном отзыве этого согласия. 

____________________(____________________) «____»__________20___г.
(подпись)                          (ФИО заявителя или его представителя)
- 3 -

Раздел 1. Приложения

  1. Копия  ________________________________________________________

(реквизиты паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего
гражданство Российской Федерации заявителя)
_____________________________________________________на ___л.***
2.  Копия договора об оказании юридической помощи _________________
__________________от «____»___________20___г. №_____  на ___л.***
(ФИО доверителя)
3. _______________________________________________________________
(реквизиты акта о выполнении условий  договора об оказании юридической помощи, подписанный
сторонами этого договора, либо иной документ (копия документа***), подтверждающего оказание бесплатной юридической помощи доверителю)
… Копия ________________________________________________________
(реквизиты  документа, предусмотренного пунктами 2-11 ч.1 ста.5 Закона № 29-оз)
____________________________________________________ на ___л.***
… Копия ________________________________________________________
(реквизиты  документа, предусмотренного пунктами 2-11 ч.1 ста.5 Закона № 29-оз)
_______________________________________________ на ___л.***
… Копия ________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего статус представителя заявителя (при наличии))
____________________________________________________ на ___л.***
… _______________________________________________________ на ___л.
(реквизиты документа о количестве дней участия (судодней) (при наличии))

       Всего ____(___________________________________________) листов.

  

 

Указанные выше копии документов идентичны предъявленным подлинникам _______________________________________________________________
(должность и ФИО представителя адвокатского образования или ФИО адвоката, принявшего документы от заявителя)

____________________                              «____»__________20___г.

                                    
(подпись)